地域包括ケア病棟とは？回復期病棟との3つの違いと看護師の役割

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地域包括ケア病棟とは？

地域包括ケア病棟は2014年の診療報酬改定で新設された、高齢化社会である現代のニーズに応える医療施設です。

急性期の治療後、回復に不安のある患者を受け入れ、安心して自宅や施設で暮らせるまでの橋渡しを行います。

これまでは急性期から回復した時点で、施設への入所か自宅療養かの選択を迫られ、苦慮する患者やその家族が問題となってきました。

地域包括ケア病棟はそうした患者のリハビリや、自宅療養中の患者の緊急の際の受け入れ、さらに在宅復帰へのサポートを行います。

地域包括ケア病棟では、急性期状態に対しての高度な医療行為はできません。

しかしリハビリを続けながら、一般的な医療を継続的に受けられるため、体調に不安がある高齢者にとって安心して過ごせる施設と言えます。

高齢化社会が加速する現代にあって、その需要は今後増える一方です。

地域包括ケア病棟の発足以来、全国の病院では積極的に動き出しており、多くの病院が今後の新設を検討しています。

日本慢性期医療協会・地域包括ケア病棟協会が実施した調査によると、平成26年8月時点ですでに半数を超える病院が地域包括ケア病棟の開設を計画しています。

病院とも介護施設とも異なる役割を受け持つ地域包括ケア病棟に、新たな職場として興味をもつ看護師もいることでしょう。

社会の期待を一身に集める地域包括ケア病棟について、さらに詳しく見ていきます。

地域包括ケア病棟の役割は？

急性期治療後の患者の受け入れ

地域包括ケア病棟の大きな役割のひとつには、急性期治療後の患者受け入れがあります。病状が安定し、危険を脱した患者は亜急性期患者と呼ばれます。

地域包括ケア病棟では、亜急性期患者を含めた患者を受け入れ、日常生活への復帰をサポートしていきます。

高度急性期病院や病棟から移ってきた患者に対し、症状に応じたプログラムの設定や看護師の観察報告によって、医師が病状を判断し、適切な処置を行います。

急性期にある患者は、刻々と症状が変化して、容態に応じて高度な医療行為が行われています。急性期病棟の看護師は患者の変化を常に把握していなければなりません。

どの病棟の看護師も患者見守りの大きな役割を担っていますが、急性期病棟においては一瞬の油断が、患者の生死を分けることもあります。

地域包括ケア病棟では、急性期を脱した患者なので急性期病棟ほどの緊張感はあまりないかもしれません。

在宅復帰の支援

地域包括ケア病棟のもうひとつの役割は、患者の在宅復帰を促すことです。在宅復帰率は施設基準の1つとなっています。

地域包括ケア病棟への収容は、年齢や病気による区別は基本的にありません。

しかし最近は、特に後期高齢者の患者が多数を占めているため急性期治療を終えて病状が安定している患者であっても、急変する危険性が常にあります。

看護師はその状態を観察しながら、リハビリ計画に従って可能な限りの自立支援を行います。

地域包括ケア病棟が目指すのは、患者の完全な自立というわけではなく、ひとりひとりの状況に合わせ、生活に必要な動作を可能な限り身に付けるということにあります。

患者と家族が望む形での“退院後”を実現するために、具体的な生活を視野に入れたケアを実施していきます。

例えば、排泄や着替え、入浴、食事など生活に関わる行動については、看護師が介助を行いながらも、できるだけ自力での動作を実施していきます。

不可能と思われる場合には、自宅で介護する家族に向けての具体的な指導を行い、併せて患者本人の体の動かし方を訓練していきます。

疾患の改善のみではなく、家庭で暮らせることをゴールに見据え、全体枠として捉えていくことが求められます。

緊急時の受け入れ

地域包括ケア病棟では、在宅介護中や施設からの緊急時の受け入れも行っています。 自宅介護をしているときに、病気やケガが発生してもいち早く緊急入院ができれば、それだけ回復を早めることができます。

悪化を食い止めれば治療期間が短期で済み、それだけ自宅介護への早期復帰が可能となります。

高齢者の場合は状態が悪化するほど回復も遅れ、自宅に戻れなくなるリスクも高くなります。

地域包括ケア病棟ではこうした事態を避けるために、在宅介護者の緊急受け入れが実施されています。

自宅では治療が難しい病気やケガが発生したとき、一時的に患者を預ける場所が確保できれば、在宅介護の精神的な負担が軽減されます。

「地域包括サービス」は、「地域で必要なサービスを提供する」ということです。

地域包括ケア病棟協会で謳っているのは「ときどき入院、ほぼ在宅」。それを可能とするのが、地域包括ケア病棟の緊急時受け入れ体制です。

地域包括ケア病棟の対象となる患者とは？

地域包括ケア病棟にいる患者の多くは、急性期治療後に症状が安定した時点で移送されます。

急性期治療の終了後、在宅や施設へ復帰するにあたり、ある程度の準備期間が必要かどうかを主治医が判断します。

患者と家族への提案という形を取り、これに了承すれば地域包括ケア病棟へ転棟します。

急性期治療を経験した患者は、重度の症状から回復したばかりです。短期間のうちには十分に日常生活への対処ができない場合が多く、リハビリを行うと同時に疾患へのケアも継続する必要があります。

急性期を脱し、自宅や施設に戻っても、十分な生活動作ができず、病気の療養も不十分になりかねません。

急性期を過ぎ命の危険が無くなっても、プロの見守りの継続が不可欠であると医師が判断すれば、地域包括ケア病棟で復帰への段階を踏んでいきます。

レスパイト入院

地域包括ケア病棟を開設している病院によっては、レスパイト（休憩）入院と呼ばれるサービスを提供しているところもあります。

レスパイト入院は通常の入院と異なり、何らかの医療行為を目的としていません。

介護度の高い患者を抱えた家族を「休ませる」ための特殊な入院です。

そのため利用できるのは、在宅介護を家族がしている場合に限られます。

レスパイト入院は家族が家を空けなければならないときや、介護疲れを癒したいときなど、「在宅医療を支えるための入院」として利用ができます。

レスパイト入院は、各医療機関が任意で行うサービスのため、法律で定められた条件などはありません。

地域包括ケア病棟を持つ中央病院の例を見てみましょう。レスパイト入院に関する条件は次のように提示されています。

ほとんどの医療機関では、期間は2週間とし、重度の介護を必要とする患者に限定されます。

退院後は自宅に戻ること、介護保険ではなく医療保険が適用されることなどが特徴です。

レスパイト入院を担当する看護師は、褥瘡処置、たん吸引、麻薬の管理、胃ろう、気管切開、点滴、在宅酸素など、慢性的な疾患を持つ患者も快適に過ごせるようケアを行います。

日常的なボディケアの介添えや、服用薬の管理などを行い、退院後は無事に在宅介護に戻れるよう計らいます。

地域包括ケア病棟が作られた目的って？

地域包括ケア病棟が新設されてから、その役割の重要性について理解が進んでいます。

しかし、急性期後に入所するという観点からいえば、これまでの回復期リハビリテーション病棟との違いが明らかではありません。

どちらも急性期病棟を出た患者が、在宅療養できる程度の回復を目指してリハビリを行うという機能は良く似ています。恐らくは看護師業務にもそれほど違いはないのでは？と考える人も多いでしょう。

確かに患者がたどる段階的なものとしては、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟が混同されても不思議はありません。

それではいったい、どのような違いがあるのでしょうか。看護師として働くことを考えれば是非、確認しておきたい部分です。

地域包括ケア病棟が作られた意味と目的

回復期リハビリテーション病棟との違いを見る前に、地域包括ケア病棟が作られた背景を確認しておきましょう。

超高齢化社会に突入した日本の中では、高齢者を専門施設で介護することが十分にはできません。

施設自体の不足、人員の不足などによって、入所を希望してもなかなか入れず数十人待ちという事態が起きています。加えて施設に入るためには、相当額の負担がかかります。

国の予算で抱えきれない部分は、高額な個人負担が強いられます。制度が短いスパンで改正され、そのたびに自己負担額が増えているのは、ニュースで報じられています。

また介護される側の多くが、自宅で暮らすのを望んでいます。

平成21年度に発表された内閣府調査では、「自宅で人生の最期を迎えたい」と回答している人が半数以上です。

このような状況を受け、経済的な負担が少なく、個人的な希望に沿える在宅介護が推進されています。

しかし、高齢者を在宅で見る場合には、健康的なリスクが伴います。

突然体調をくずしたり持病が悪化したりした際、かかりつけ医を利用するよういわれますが、病院まで連れて行くのが困難である場合もあります。

またかかりつけ医は個人開業している町医者が多く、突然の往診依頼に応えられない医師がほとんどです。具合を悪くするたびに、病院の入退院をくり返せば、本人や家族が疲れてしまいかねません。

在宅介護と病院がそれぞれ点になってしまうことで、介護する家族は孤立し、何かあるたびにあちこち駆けずり回らなければならないのは大きな負担です。

そうした現状を変えるために考え出されたのが、地域包括ケア病棟のシステムです。

急性期病棟からの在宅復帰、在宅療養中の家族へのサポート、緊急時の受け入れなど、これまでの医療や介護システムでは果たせなかった、日常までの支援を総合的に実施するために考え出されました。

地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟との違いは？

地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟との違いは、大きくは3つあります。

地域包括ケアと回復期の目的の違い

1つ目は、地域包括ケア病棟の大前提は、在宅復帰を可能とすることです。

機能の回復だけではなく生活全般にわたり、家庭生活に戻れるための手助けを行います。そのため退院後の生活がスムーズに送れるよう、リハビリのプログラムを作成していきます。

また医師や看護師だけではなく、ソーシャルワーカーやケアマネージャー、精神保健福祉士などが連携を取って患者と家族を支える体制を取っています。

地域包括ケアと回復期の費用

2つ目は入院にかかる費用で、これは患者側に対してのもっとも大きな違いです。

回復リハビリテーションでは、医療行為やリハビリの内容、回数によって金額が加算されます。

それに対して、地域包括ケア病棟の入院料は定額制です。

リハビリ・投薬料・注射料・処置料・検査料・画像診断料・入院基本料などがすべて含まれており、それ以上の請求は基本的にはありません。予定の金額を超えることがないので、安心してリハビリを実施してもらうことができます。

地域包括ケアと回復期の滞在期間

3つ目は、滞在期間の違いです。

地域包括ケア病棟で医療やリハビリが受けられるのは、最長でも60日までです。家庭や施設で暮らせるようになることを目標に、この期間内でリハビリのプランを立てます。

これに対して回復期リハビリテーション病棟では、最長で180日までの入院ができます。

1日最大3時間、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの専門職によるリハビリを集中的に行い、元の生活と同様のクォリティに近づけるのが目標とされます。

自宅復帰を目指すのは地域包括ケア病棟と変わりありませんが、機能的な改善に重点が置かれています。

地域包括ケア病棟の場合は退院後も地域との連携を取りながら、緊急時には受け入れを行いますが、回復期リハビリテーション病棟にはそのようなシステムがありません。

また家族のための休憩入院にも対応しません。回復期リハビリテーション病棟と比べると地域包括ケア病棟は、より患者の生活に密着した橋渡しの役割を担います。

地域包括ケア病棟の看護師の役割とは？

看護師という同じ職業であっても、働く場所によってその役割には違いがあります。

例えば外科の看護師であれば、術後のケアや傷口の手当といった技術的な処置が大きなパートを占めます。

それに対して精神科の看護師は医療行為が少なく、代わりに患者の心動きに寄り添い、微妙な変化を観察し続けるといった役割があります。

それでは地域包括ケア病棟の看護師とは、どのような役割を果たしているのでしょうか。具体的な業務について確認していきましょう。

退院支援

地域包括ケア病棟の最終的な目的である、自宅復帰に向けて行う退院支援は、看護師の大きな役割のひとつです。

退院調整の中心となり、医師や理学療法士などと連携しながら、患者を退院復帰へと導きます。

患者とその家族がどのような生活を望んでいるのかをしっかりと把握し、具体的な退院後の生活イメージを描きます。

退院の際に課題となるポイントには、次のようなことが考えられます。

自宅に帰るのか、施設に入所するのかにより対応が異なりますが、介護できる人の存在を明確にしておく必要があります。

独り暮らしの場合には、どこまで自立できるかがカギとなり、見守りの体制まで含めソーシャルワーカーやケアマネージャーと相談します。

持病がある場合には回復の状態、再発の予測を元に、自宅での医療処置がどの程度可能であるか、薬剤の管理は誰が行うのかなどを確認します。

必要であれば訪問看護の依頼を、ケアマネージャーと検討します。本人のセルフケア能力の状況により、どこまでの介助を要するかを家族に指導します。

生活資金の不足など、本人や家族から不安の訴えがあれば、福祉相談窓口の紹介も行います。在宅支援の申請を進め、必要に応じて住宅改修へのアドバイスをする場合もあります。

大切なのは在宅復帰というゴールとその後のイメージを、本人と家族を中心として病院スタッフが共有することです。

看護師は総合的なコーディネーター役として、確実な在宅復帰を目指し、それに伴う不安のタネを取り除いていきます。

病院によっては看護師も家屋調査に同行し、帰宅後の生活の問題点について事前確認を行います。在宅介護となってから、本人や家族に不都合がないよう、できる限りの助言をすることが求められます。

リハビリ

地域包括ケア病棟でリハビリを行う際には、日常生活活動度（ADL）を評価し、理学療法士などの訓練担当者と看護師が、リハビリに向けたプランを組みます。

ADLは生活を行うための能力基準で、患者がどれだけの動作を自力でこなせるかの目安になります。

訓練室では本格的なリハビリが行われますが、看護師は生活上の動作を訓練の一部として病院でのあらゆる場面を観察・サポートしていきます。

衣服の着脱や洗面、食事、入浴、排泄など、日常で必要とされる動作を向上させることで、退院後の生活をより容易にします。

急性期を経た患者は、それまでできていた動作が困難となり、うつ状態に陥る場合もあります。

精神的な落ち込みがないかを観察しながら、リハビリを誘導していくのも看護師の重要な仕事です。

また、長い入院生活によりリズムが崩れている患者もいます。日常動作によるリハビリを通して、生活にメリハリを与えていくのも看護師の役割です。

地域包括ケア病棟の看護師のやりがいは？

地域包括ケア病棟では、一般的な看護師の役割とは少し異なった立ち位置での業務内容が存在します。

看護師の仕事のイメージをそのまま引きずっていると、違和感ややりがいの無さをもってしまうことも考えられます。

これは人によってはデメリットと捉えることもあるでしょう。

医療行為の少なさで、看護師としての在り方に不安を感じるケースもあるようです。

地域包括ケア病棟の看護師は、どのようなことが仕事へのモチベーションとなるのでしょうか。地域包括ケア病棟における、看護師のやりがいやメリットについて考えていきます。

患者とのかかわりが強い

地域包括ケア病棟では、一般的な病棟の看護師よりも患者の生活に深く密着します。

退院を目指すのは普通の病棟でも同じです。しかし地域包括ケア病棟で行うのは病気を治すことではなく、低下した機能を本人や家族が望む生活のレベルまで引き上げることです。

さらに退院後の生活が平穏に送れるよう、さまざまな申請や手配についてもサポートしていきます。

看護師として入院中に何がしてあげられるのか、どのような支援が必要なのかをここまで深く考える診療科は他にはありません。

患者は地域包括ケア病棟に来た時点では、急性期からは回復したものの思うように動けない状態です。

理学療法士や言語療法士、作業療法士など、ほかの職種と連携しながら適切なリハビリを行うことで、上記のように段階的な変化がみられることが地域包括ケア病棟の業務のやりがいにつながっていきます。

地域包括ケア病棟の看護師は、患者とその家族にとって何よりも頼れる存在と言えるでしょう。

高まる需要

世界保健機構や国連では、65歳以上の人口の割合が７％を超えると、高齢化社会と定義されます。

現在の日本は25％以上の超高齢化社会で、今後も割合は加速的に上昇すると考えられます。そのような中、身体が不自由で介護が必要となっても、需要に見合うだけの施設は足りていません。

特別養護老人ホームでは入所待ちをする待機者が増え続け、また原則として要介護度3以上でなければ利用はできません。有料の施設は料金が高額で、年金だけでは賄えないという問題があります。

地域包括ケア病棟は、こうした現状を緩和するために新設された医療施設です。社会が推進し、多くの人が望む在宅介護を実現するための具体策とされています。

在宅医療の担い手であるかかりつけ医が、すべての患者に訪問診療を実施することは不可能です。

町医者の多くは医院内での診療に忙しく、在宅介護されている患者が急に具合を悪くしても駆けつけてはくれません。

介護タクシーで来院できても、入院施設がなければ、自宅に連れ帰るほかないでしょう。自宅で不安を抱えながら、家族が病人を介護することになります。

地域包括ケア病棟はそうした緊急時にも対応し、また家族の介護疲れの回避にも利用が可能です。病気やケガで急性期病棟に入院した後、いきなり自宅に帰されても日常の生活は送れません。

そうした際には、地域包括ケア病棟が自宅復帰への橋渡し役となります。

地域包括ケア病棟の発足以来、全国の病院が続々と参入しています。誰もが高齢化社会に対応できる、医療制度の必要性を感じているのでしょう。

病棟が増設されれば、そこで働くスタッフの需要は当然高まります。

総合的に患者とその家族の支援を行う地域包括ケア病棟では、看護師が中心的な役割を果たします。

施設の社会的な重要性を理解し、現場で貢献できる看護師の存在が求められています。

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