診療報酬改定って看護師に関係あるの?業務や給与への影響について解説

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保険診療を行っている医療機関は、患者へのサービスに対する医療報酬を、診療報酬制度を通じて受け取ります。

自由診療以外の医療行為については、すべてこの診療報酬制度の対象となっており、病院の経営と大きく関わっています。また診療報酬制度は、超高齢化社会に対応できる医療体制を目指し、年ごとに改定が行われています。

この改定は、今後の看護師の働き方や給与にも強い影響を与えるといわれていますが、それはどうしてなのでしょうか。

診療報酬の基本知識とともに、診療報酬改定が看護師の業務にどう関係してくるのかを解説していきましょう。

診療報酬とは

看護師の仕事をしていれば、当然診療報酬について知っているはずですが、実際手元で計算するわけではないため、何となくしか理解していないという人もいるようです。

診療報酬のしくみについて、改めて見ておきましょう。

普通のサービス業とは違うしくみの医療サービスへの報酬

例えば商品を購入した場合、その代金の全額を客が店側に支払うのが当たり前とされています。しかし、医療機関で診療サービスを受けた患者が病院に支払うのは、その対価の一部分だけです。

患者の年齢や生活状況によって異なりますが、患者が窓口で払う金額は、診療サービスに対して1割また3割のみです。これはすべての日本国民が基本的に、何らかの保険制度に加入しているからです。

残りの代金については、医療機関から審査支払機関である「社会保険診療報酬支払基金国民健康保険団体連合会」を通して、健康保険組合などの「保険者」から支払われることになります。

このとき、医療費が適切な価格で設定されているのか審査があるため、病院は患者に対しては不当に高い医療費を請求することはできません。

診療報酬の点数制度

診療報酬制度ではひとつひとつの医療行為について、点数化を行い、1点10円で計算されます。

診療報酬の内容は、技術・サービスの評価と医薬品などの物の評価があります。

これらはすべて点数表にまとめられており、医科、歯科、調剤の3つに分かれています。

例えば、初診や再診、入院の際に行われる基本的な診療行為についてまとめられている「基本診療料」の点数評価は以下の通りです。

初・再診料

初診料(1回につき)270点、外来での初回の診療時の点数で、診察や問診など基本的な診療行為を含む一連の費用や簡単な検査、処置等の費用が含まれています。

再診料(1回につき)69点、外来での二回目以降の診療時、一回毎の点数で基本的な診療行為を含む一連の費用や簡単な検査、処置等の費用が含まれています。

入院基本料

入院の際に行われる基本的な医学管理、看護、療養環境の提供を含む一連の費用を評価したもので、簡単な検査、処置等の費用を含んでいます。

入院基本料は病棟の種別、看護配置、平均在院日数等により区分されています。

例えば一般病棟1日についての入院基本料は患者7人対看護師1名の体制では、 1,566 点ですが、10対1では1,311点、 13対1では1,103 点、15対1では 945点となります。

また療養病棟入院基本料については、その他の入院基本料の範囲に加えて、検査や投薬、注射のほか、簡単な処置などの費用が含まれています。

入院基本料等加算

基本的な入院料のほか、人員の配置や特殊な診療の体制など、医療機関の機能に応じて加算されます。

例えば急性期医療を提供する病院において、勤務医の負担軽減や処遇改善に対する体制が認められている病院では、「総合入院体制加算」が1日120点加算されます。

診療記録の管理者を配置するなど、診療記録管理体制が認められている場合には、1入院について30点の加算があります。

特定入院料

集中治療、回復期リハビリテーション、亜急性期入院医など、特定の機能をもつ病棟に入院した場合に評価される点数です。入院基本料に加え、検査、投薬、注射、処置などの費用が含まれます。

例えば救命救急センターでの重篤な救急患者に対する診療が評価された場合には、救命救急入院料として1日につき、11,211点となります。

このように診療報酬制度では範囲内にある医療サービスについて、詳細に点数付けがされています。

また医療施設の設備や人員配置、管理体制などでも点数加算があるため、同じ病状で入院した場合でも、病院によって請求額が異なることが考えられます。

医療機関は診療報酬によって運営される

診療報酬は、医療機関運営のベースとなっています。医師や看護師などのスタッフの人件費を始め、医薬品や医療器材の購入、施設管理費、補修費などのすべては診療報酬で賄われます。もちろんその他の、光熱費や諸経費も含まれています。

診療報酬制度で評価の高い病院では、加点があるため収入が増えます。

診療報酬の基準は、社会経済の現状と大きくかけ離れることがないよう、通常2年に一度見直しが行われ、医療サービスが適正な価格で提供されるように設定されています。

その一方で医療技術や医薬品の革新的な進歩にともない、保険診療外となる治療も増加してきています。

技術力があり、大規模な設備が整えられる大病院ほど診療報酬の評価も高く、収入が大きくなります。

その一方、地方の病院や診療所では高い評価が得られず、経営が圧迫されて閉鎖に追い込まれるという現状があります。

診療報酬を上げてしまえば、患者の医療費負担も増加します。国ではいかに適正なバランスを維持していくかに苦心し、診療報酬改正を重ねているのです。

近年の診療報酬改定

診療報酬改定は、国民が適正な価格で医療サービスを受けられることを目指しています。

それと同時に、社会変化に対応してさまざまな規模の医療機関の安定した経営を可能とすること、さらにそこで働くスタッフの健全な労働環境が守られることなども目的とされるようになってきています。

近年の診療報酬改定の背景と、内容について見ていきます。

診療報酬改定の背景

診療報酬改定に大きく影響しているのが、少子高齢化の急激な進行です。

現在の将来人口推計では年少人口の激減が確実視されており、さらに2025年にはいわゆる団塊の世代がすべて75才以上の後期高齢者となります。

これにともない、認知症の高齢者やひとり暮らし世帯、夫婦のみの世帯が増加する一方で、子どものいる家庭は減少していくでしょう。

地域によって高齢化の度合いやスピードは違いますが、いずれは大都市圏も含み、人口減少していくことには変わりはありません。

医療の高度化もまた、診療報酬を改定していかなければならない大きな理由です。

新しい医薬品や医療機器などの研究開発と実用化は、まさに日進月歩の勢いです。医療の高度化が加速度的に進み、次々に新しい医療が誕生しています。

例えばバイオテクノロジー、人工知能、またICTといった最新技術は、これまでとはまったく違う医療のあり方を提供しています。

医療費の増大が深刻な社会問題となっていますが、高齢化により病院にかかる人が増えていることに合わせて、こうした医療の高度化も影響を与えています。

診療報酬改定で強化されているポイント

最近、大きな動きがあったのは2012年の介護報酬との同時改定からですが、それに続いて2014年、2016年と基本的な方針が打ち出され、強化されています。

ひとつは医療機関の機能の分化です。それらの施設間の連携を強めることで、効率的な医療の実現を目指しています。また地域包括ケアシステムの構築を推進し、在宅介護、在宅医療のしやすい環境を整えていきます。

これらの方針に従った具体的な項目としては、急性期、回復期、慢性期といった病床機能にあわせた入院提供の評価や、患者の症状に応じた適切な医療を行う体制への評価などがあげられます。

また、早期のリハビリテーションに取り組み、退院・転院支援を実施することへの評価、過疎地にある病院に配慮した評価といった点も、改定の特徴的な部分です。

大規模病院への集中を分散するため、外来医療の機能分化や、かかりつけ医と専門病院の連携も促進されます。

地域ぐるみで在宅医療に取り組み、医療と介護が連携できる体制を作り上げていきます。

またチーム医療の推進や、業務の効率化によって、医療スタッフの負担軽減を図る病院に対しても評価が加算されます。

専門性が高い分野などへの評価

救急医療や小児医療、周産期医療、精神医療など、今後さらに充実が求められる分野への適切な評価も診療報酬改定に盛り込まれています。

例えば緩和ケアを含む質の高いがん医療や認知症患者への適切な医療を行っている病院や、口腔疾患の重症化予防を推進し、身体全体からの健康促進に取り組んでいる施設などに対し、多角的な面からの評価を与える方向が見られます。

これまでは見逃されがちであった細部への評価を実施していくことで、各医療機関の強みをさらに強化し、専門性を高めていきます。

また、在宅復帰を目指したリハビリテーションの評価と関連して、患者に対する相談指導の支援など、病院としての機能の拡充を推奨しています。

また、大規模病院への集中を回避する策として、かかりつけ医やかかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師や薬局についても、評価基準を見直しています。

そのほか、効率性を高めるためにICT を活用した医療連携やデータ収集、データの利用にも言及し、新しい医療体制への柱としています。

2019年の診療報酬改定

2019年度は秋に消費税の増税が見込まれるため、医療や介護の面での影響を考慮し、「初診料6点増、再診料1点増」などさらなる改定が行われる見通しとなっています。

また、特に2025 年以降に予測される医療介護ニーズの増大をにらんで、次の同時改定となる2024 年に向けたさまざまな議論が行われています。

これまで実施されてきた、地域包括ケアシステムの構築を引き続き推進し、医療と介護の連携の強化が重要な項目として扱われています。

現在注目されているのは、療養病床・施設系サービスにおける医療についてで、これまでの介護療養病床の見直しがなされ、新しい形の医療サービスの可能性と、医療報酬の関連を探っています。

今後は推進される在宅介護、居宅医療に必要な訪問診療・訪問看護、歯科訪問診療、薬剤師の業務といったものが、さらに需要な位置づけとなってきます。

これを受けて、通所リハビリテーションや、外来でのリハビリテーションの報酬についても見直しが検討されています。

診療報酬改定は看護師にどう影響するの?

ここまで診療報酬の基礎知識や、最近の改定について見てきました。それではこれから、看護師に対してはどのような影響があるのでしょうか。

診療報酬改定により、働き方が変わることは考えられるのでしょうか。

2018年ダブル改定後の動き

2018年度の診療報酬改定でキーワードとなったのは、「地域包括ケアシステムの構築」また「医療機能の分化・強化」でした。

かつては年を取ると、「病院で亡くなる」というのはごく普通のことでした。しかし急激な少子高齢化の進行によって、すでにこうしたやり方は現実的ではなくなってきています。

2025年、団塊の世代が後期高齢者になると総人口に対し75歳以上の後期高齢者の割合は、18.1%となります。

1950年代に65歳以上の人口の割合は全世代のわずか5%でしたが、2025年には30%を超えると予測されています。

病院が人生のすべてを担うのではなく、在宅ケア・介護サービスとの連携により、「地域完結型」を目指す動きは、診療報酬改定を見てもよくわかります。

「医療機能の分化・強化」では、単純な看護配置といった部分だけではなく、入院患者の重症度や医療機能に応じた実績的な部分にも、目が向けられています。

病院の在り方を変えていく配置基準は、看護師の働き方や職場選びにも大きく関わってきそうです。

配置基準については、これまで数度の改定を経てその考え方が大きく変わってきました。

一時、急性期病棟に対しての「7対1」の手厚い施策によって、看護師の争奪戦が激しさを増しました。社会問題を引き起こすほどの状況に危機感を抱いた国は、これを鎮静化するために、再び配置基準に関する診療報酬の見直しを行います。

これが現行の、7対1と10対1の一般病棟を統合した「急性期一般入院基本料」の考え方です。

これによって、7対1病棟は減少しつつあります。

看護師市場が飽和状態という話も耳にしますが、これは急性期病院で看護師の採用控えが起きる可能性についての懸念から出ているものです。

同時に看護必要度についての方針にも変化が見られ、重症患者の扱いについての基準が引き上げられる一方で、認知症患者への対応が評価の対象となっています。

療養病棟は原則として20対1に一本化されていき、医療の必要性が高い患者を扱う施設であるという性格を強調します。同時に介護療養病床の廃止とそれに伴う介護医療院の新設など、介護施設と病院のすみ分けを実施していきます。

こうした変化によって、各病院では運営方針の変更を迫られる可能性も考えられます。

また地域包括ケアの重視政策に従って、在宅からの患者受け入れ実績のある小規模病院や、リハビリによる高い実績が見られる回復期リハビリテーション病棟に対する評価など、これまでとは異なる評価方針が強化されています。

特に24時間体制に対応し、また病院との人材交流を含めた連携のある訪問看護ステーションに対してはこれを高く評価しています。

病院への訪問看護事業参入を促し、病院機能の明確な分化の必要性を強調する動きが見えます。

看護師の職場への影響

急性期病棟をもつ病院が雇用の方針を変えれば、そうした部分での求人は減っていく可能性が高くなります。

一方で地域包括ケアへの評価や、専門性高い中小病院のへの評価が高まるにつれて、これまでよりも介護などの現場で働く看護師の給与が高くなっていくことが予測されます。

診療報酬改定の動きは、明らかに看護や介護の分散化を狙うものです。

病院の入院日数は縮小の傾向が進み、特に急性期病棟の入院縮小が促進されています。

逆に地域包括ケアの拡充により、在宅診療や訪問看護のニーズは今後も増大が続くと見られます。

実際、訪問看護に対する診療報酬の評価は改定のたびに手厚くなってきています。

訪問看護ステーション事業は、さまざまな民間企業の参入が相次ぎ、それに従って看護師の需要も大きくなっています。

診療報酬改定により、「大病院の急性期分野で働くことが、看護師が収入を上げる唯一の手段」という考え方があらたまっていくかもしれません。

介護系施設の給与が上がる?

診療報酬改定により、看護師の職場は病院以外にも広がっていきそうです。

先にもあったように訪問看護ステーションの急増により、医療現場から在宅へと転職をする看護師も増えていくでしょう。

すでに一部の訪問看護ステーションでは、一般的な病院勤務よりも高い収入が得られているところもあります。

介護報酬も改定され、今後は病院勤務との給与格差がなくなっていくと予測されます。時間単価が平均化されれば、これまで収入面でためらっていたという看護師の抵抗感が薄れ、介護の現場で働く看護師の姿も多くなっていくのかもしれません。

診療報酬改定が病院の在り方を変えたとしても、看護師に対する需要が低下するということは、今後もあまり心配する必要はなさそうです。

過去に急性期病院間で繰り広げられていた看護師の争奪戦は、これからは場所を変え、訪問看護などの介護系の分野に移っていくと考えられます。

近年の診療報酬改定では「人数合わせ」「設備の整備」といった表面的な点から、スタッフの労働環境や利用者や患者ひとりひとりに対応できる診療内容といった、より実質面を重視しています。

よりきめ細やかな部分が注目されることで、働きやすい職場の実現も期待されます。

診療報酬改定から求められる看護師像

入退院支援の強化に必要な人材

診療報酬改定で評価の強化が見られるのが、「入退院支援」です。

地域包括ケアに対する重視策とともに、これまでは入院直後からの支援であった病院の役割が、その前後を含めたものへと広がります。

入院前では外来からの支援を行い、症状が悪化しないような予防策を患者に対して提供していきます。

また退院後の生活へとつなげる退院支援では、院内に地域医療連携室、在宅支援外来、地域包括ケア病棟といった、在宅医療と病院をつなぐ役割を担う部署を置きます。

退院支援に関わる退院調整看護師は、ケアマネジャーやソーシャルワーカーなど外部の専門職と連携を取り、利用者の生活の質が低下しないような計画の立案に尽力していきます。

退院支援と退院調整は似たようなことばですが、明確な定義の違いがあります。

退院支援では、患者自身が自分の病気や障害についての理解を深め、退院後も必要に応じて医療や看護を受けられるようにします。療養する場所や、退院後の生活の状況などを患者が決定していくための支援を行います。

一方、退院調整では患者の決定の実現のため、社会保障制度や介護に関連する社会資源を活用できるように、マネジメントを実施していくことを指します。

このときに退院前の問題点の明確化と共有を行い、退院前カンファレンスを実施しながら、社会資源の調整など実際的に行うのが、退院調整看護師の役割です。

「入退院支援」の体制が整備され、実質的な患者サポートがなされている病院へは、手厚い評価が得られます。

これからは、入退院支援で活躍できる看護師の需要が高まることは間違いありません。

退院調整看護師という資格はありませんが、患者の状態を踏まえる看護師としての能力はもちろん、社会福祉制度や介護に活用できる社会資源の知識などが問われる業務です。

都道府県の看護協会では、退院支援看護師育成プログラムを実施しています。こうした講習会に参加をするなどして、学びを深めていく手段があります。

また訪問看護や緩和ケア、皮膚・排泄ケア認定看護師などの資格の取得も、入退院支援の現場では歓迎されるでしょう。

評価が高まる「スキン-テア」対策

2018年度診療報酬改定では危険因子の評価に、「スキン-テア」が新たに加えられています。

これまでも病院では褥瘡対策を行ってきていますが、皮膚・排泄ケア認定看護師だけでなく、一般ナースに対しても「スキン-テア」のアセスメントが必要とされることになります。

「スキン-テア」と「医療関連機器圧迫創傷(MDRPU)」が評価に組み込まれたほか、褥瘡対策による改善といった面も、重視されます。

高齢者は皮膚が薄く、わずかな圧力でもキズとなります。激しい痛みをともない、また感染症などの新たなダメージを生み出します。

「スキン-テア」が評価の対象となることにより、入院中の褥瘡の発生を徹底的に防止するという方針が強化されていくでしょう。

自動調整機能付の褥瘡予防マット、体圧分散施策などに加え、アセスメント力の高い看護師の起用が評価を向上させる要因となります。

褥瘡学会認定師や在宅褥瘡予防・管理師資格の取得は、医療施設・介護施設など働く場所を問わず役立ちます。

在宅介護の促進がうたわれる状況にあって、訪問看護師としても高い評価が得られそうです。

病院で働く看護師は?

終末期を含め、地域包括ケアへと大きくかじ取りが行われていますが、治療を必要とする患者がいる限り、病院にはこれまで通り看護師が必要とされることには変わりはありません。

たび重なる診療報酬改定により、看護師の負担を減らすための対策を行っている病院には高い評価が与えられるようになってきました。

夜勤看護師の人数だけではなく、看護補助を配置するなどの施策により、看護師が本来の業務に集中できることで質の高い看護が可能となります。

そうした医療機関に対して報酬点数が引き上げられたり、加算されたりすることで、経営が安定し、看護スタッフの給与に還元されていきます。

入院に関する診療報酬については、「7対1」から「10対1」への移行が誘導されていますが、一方でより高い評価を求めて「5体1」体制を目指す急性期病院も見られます。

いずれにしても、診療報酬改定によって看護の質が上がることは、病院では働く看護師にとって歓迎すべき変化といえます。

また地方の小規模病院についても、地域性に適した評価方針が実施される見通しとなっており、Uターンを考える看護師には朗報といえるでしょう。

診療報酬改定によって看護師の働く選択肢は広がる

少子高齢化が進む中、国ではどうしたら現状に合った医療や介護が提供できるのか模索しています。

病院に集中していた役割を、新しい形の施設の開設により分散させ、人材の流動を図っています。

そうした動きの中で、看護師の働く場所も拡大・分散していくと言って良いでしょう。

大病院で働くことだけが、看護師の活躍の舞台ではなくなっていくと考えられます。

病院と介護施設、リハビリテーション施設、訪問看護ステーションなどの収入格差がなくなれば、看護師の転職でも選択肢が広げられます。

また専門性を極めたい看護師や、社会的なより高い貢献を目指す看護師など、個人的な目的に沿った職場も見つけやすくなる可能性があります。

これまであまり診療報酬制度に興味をもたなかった看護師でも、働き方を大きく左右すると知れば、気になるはずです。

診療報酬改定は2025年に向けて、今後も改変が続く予定です。

病院や施設の規模、業態などにより、診療報酬の評価が細かく分かれています。働きやすい職場を探すときには、診療報酬による評価も選択条件に加えてみると、より確実性が得られそうです。

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