術後呼吸器合併症予防のための呼吸法指導

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呼吸運動の仕組み

胸郭を形成する肋間筋と横隔膜筋の2つの呼吸筋の働きによって行われます。

  • 吸気
  • 肋間筋が収縮して肋骨が持ち上げられる。胸郭が前後左右に広がることにより、肺に空気が吸い込まれる。(胸式呼吸)

    このとき、横隔膜も収縮して下降することにより、胸郭が垂直方向に広がって肺に空気が吸い込まれる。(腹式呼吸、横隔膜呼吸)

  • 呼気
  • 肋間筋、横隔膜ともに弛緩して、胸郭が狭くなることで肺から空気が呼出される。

呼吸指導法

口すぼめ呼吸

吸気は鼻で行い、呼気は軽く口唇をすぼめながら強くゆっくりと呼出を行う方法。 これにより、呼気時の口腔内圧が高まり、気道内圧の上昇が陽圧降下となって気道閉塞を防止する。

  • 効果
  • 口すぼめ呼吸の効果が現れやすいのは、COPDのような閉塞性障害の患者である。

    しかし、拘束性障害のような浅くて速い呼吸の患者にも適応。

    呼吸数、分時換気量、機能的残気量の減少と1回換気量、Spo2の増加を図ることができる。

    口唇のすぼめ方で呼気の速度・強さを調節できるため、動作と呼吸が合わせやすく、労作時の呼吸困難を軽減できる。

  • 指導するときの留意点
  • 呼気と吸気の比率は1:2以上を目標とし、自然に呼出できる量までで良い。

    呼吸数は20回以下で10~12回程度を目標とする。しかし、もともと呼吸状態が低下している患者、1回換気量が減少している患者は、呼気努力は困難であるため、徒手的な介助も考慮する。

    口すぼめ呼吸は、頬が膨らんでしまうと頬に陽圧が逃げてしまい、気道に十分な圧が加わらなくなる。「唇に力を込める」「頬を膨らませない」などの口頭指示が有効。

    吸気は、鼻から行う方が酸素吸入するうえでも効果的である。しかし、患者によっては、呼気時の口すぼめから吸気に切り替えることが難しいことがある。

    「息を吸うときは、口を閉じてください」と伝えると、必然的に鼻から吸気を行うことができる。

    口すぼめ呼吸は、副交感神経への刺激作用があるといわれている。呼気を意識的に強調するあまりに過度に力んでしまうと、逆に血圧上昇をまねく恐れがあるため注意が必要。

横隔膜呼吸(腹式呼吸)

胸式呼吸を抑制し、横隔膜の上下運動によって換気を促す最も基本的な呼吸法。 周手術期の患者には重要であり、術前から横隔膜呼吸の習得を目的とする。

①仰臥位に横になり、膝を曲げて安楽な体位にする

②腹部に手を置き、持ち上がるのを感じながら鼻から大きく息を吸う。

(胸にも手を置き、胸の動きは最小限に抑えて腹部で呼吸をするイメージで行う)

④吸気の最後に少し息をとめる(息こらえ)

⑤息を吐く時は口笛を吹く時のように唇をすぼめて、口からゆっくりと完全に吐き出す。(口すぼめ呼吸)この時、腹筋を使って空気を絞り出すようにする。

⑥10回程度繰り返す。

  • 効果
  • 安静時1回換気量の増加、呼吸数の減少、換気効率やガス交換を改善し、呼吸困難を軽減させる。
  • 運動耐容量の改善、ADL拡大へとつながる。
  • 呼吸補助筋の活動が抑制されて、呼吸仕事量が軽減し、下肺換気と換気血流比不均等分布が改善させる。
  • 指導するときの留意点
  • 開始体位は、仰臥位とし、股関節・膝関節を屈曲させた安楽な体位にする。
  • 特に、術後は膝の下に枕を置いて膝を曲げセミファーラー位にすることで、腹部周囲の筋肉がリラックスした安楽な体位となる。
  • 患者の利き手を腹部に、反対の手を胸部に置くよう指示する。その上に看護師の手を同様に重ねて置き、患者に横隔膜や胸郭の動きを理解してもらう。
  • 吸気は鼻から行い、腹部を軽く持ち上げ、呼気は口すぼめ呼吸で呼出するように指導。
  • 看護師は、必要時に呼気相で腹部を軽く圧迫し、呼気を助ける。
  • 残気量が増加した肺気腫を有する場合、横隔膜を行うと呼吸困難感を増強させるため行わない場合もある。
  • 横隔膜の動きを触知させることより、「鼻からお腹の奥のほうに息を吸いこんで」という口頭指示の方が有効な場合もある。
  • 術前では、腹の上に手や砂嚢などの重しをのせ、鼻から空気を吸いながら、重しに逆らって腹部を膨らませる場合もある。

呼吸機能訓練器具

トリフロー

努力性の最大吸気により肺を十分に膨らませる訓練器具である。器具を上下逆さまにして用いると、呼気の訓練もできる。

吸気量は吸上げるボールの数により、1秒間あたり600ml(1個)、900ml(2個)、1200ml(3個)である。筒の中のボールを持ちあがるのを見ることにより、患者は目標を持って意欲的に訓練に取り組むことができる。

  • 10回を1セットとして、1日3~4セット行う。

スーフル

容器(800mlの死腔)の中のCO2ガスを再呼吸し、血中CO2濃度を上昇させ、呼吸中枢を刺激して、1回換気量を増加させる訓練器具である。再呼吸法ともいう。

容器の底には、PEEP板(終末呼気陽圧)で呼気終末に抵抗を負荷して、末梢気道の閉塞、無気肺の発生を予防する。

  • 上部の白い部分をくわえて、鼻はクリップでおさえる。
  • 息を吸って、吐くと「ブー」と音が鳴る。
  • 20回程度繰り返す(1セット)
  • 1日5セット程度を目標に行う。

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