胃瘻造設と胃瘻交換の手順と介助

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胃瘻とは

胃瘻は経口的に栄養を補給できない場合に、腹部から胃までカテーテルを通しそこから直接栄養を注入して栄養を補う方法です。胃瘻造設は内視鏡を使用し局部麻酔で行われますので20分程度で終了し、カテーテルは直径7mm程度で柔軟性に優れていて造設後痛みもないケースが多く見られます。

胃瘻造設後も日常生活に制限や支障が出ることはなく、入浴やシャワー、リハビリや仕事なども問題なく行うことができます。経鼻胃管栄養と比較した胃瘻の利点は、チューブによる鼻や喉の違和感や疼痛がない、胃や噴門部の機能を低下させることがない、位置異常や肺への誤挿入による肺炎がない、自己抜去が少ない、在宅での管理が容易、摂食嚥下リハビリテーションが行えるなどの点です。

挿入されるカテーテルにも種類があり、カテーテルが短く蓋ができるようになっているボタン型には先端がバンパー型(釘の頭状の形)とバルン型(風船状のもの)のものがあります。またチューブ型にも先端がバンパー型とバルン型があります。どのタイプは使用するかは、患者様の状態と日常生活動作(ADL)により異なります。

1.胃瘻造設術(PEG Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)の必要物品

  • 内視鏡
  • 胃瘻チューブ
  • PEGキット
  • PEGカード(製品番号・留置日・次回交換日を記録する)
  • シリンジ5ml、10ml数本
  • 局所麻酔用1%キシロカイン
  • 咽頭麻酔用キシロカインビスカス
  • 滅菌精製水
  • イソジン
  • ハイポアルコール
  • ガーゼ
  • 固定用ドレッシング
  • 血管確保用点滴
  • 腹帯

2.胃瘻造設の介助

PEGの代表的なものはPUSH法、PULL法、INTRODUCER法ですが、最も一般的なPULL法について解説します。

1.フルネームで患者様の本人確認後、必要性を説明し協力を求めます。

2.咽頭麻酔を行い麻酔の効果が出てきた後口から内視鏡を挿入し、胃に達したら空気を送り胃を膨らませ胃壁と腹壁を密着させます。外側から腹部に局所麻酔を行い、針を胃に穿刺します。

3.針を介してガイドワイヤーを胃に挿入、内視鏡でそのガイドワイヤ-を挟みます。挟んだままで内視鏡を抜きます。

4.口から出てきたガイドワイヤーの先にカテーテルを接続し、腹部側のガイドワイヤーを引きます。

5.カテーテルの端にあるバンパーやバルーンが胃壁に達したら、バルーン型の場合は精製水を注入し、バンパー型の場合はバンパーの位置を確認し、腹部からストッパー(外部バンパー)を装着しカテーテルを固定します。

6.カテーテルをガーゼやドレッシングなどで保護、固定します。

看護師がすべきことは必要物品を準備し、医師が必要としているものを手渡すこと、体位交換などの介助、また患者様のバイタルサインや一般状態の観察とともに患者様への声がけを忘れないように行うことです。

3.胃瘻造設の看護

術前

  • 当日朝から絶飲食
  • うがい、歯磨きや口腔清拭、洗浄(口腔内の菌による創部の感染予防のため)
  • バイタルサインや一般状態の観察

術後

  • 瘻孔及び周囲の皮膚の状態の観察しましょう。カテーテルの固定が適切か、カテーテルが規定の通りの深さにあるか(飛び出してきていないか、埋没してきていないか)、ストッパーにより皮膚が圧迫されていないか、出血はないか、瘻孔周囲に腫脹や発赤などの炎症症状がないかなど、注意深く観察しましょう。
  • 栄養剤漏れはよく見られる状態です。栄養剤を開始する時に漏れがないか確認しましょう。
  • カテーテル挿入周囲やカテーテル先端が胃の後壁に当たることで、胃潰瘍を形成するケースも見られます。バイタルサインや胃痛や胃の不快感、吐血や下血などにも注意して観察しましょう。
  • バンパー埋没症候群(バンパーが胃壁瘻孔内に埋没すること)を防ぐため、栄養剤前には必ずカテーテルを回し、上下に少し動かしましょう。動きが悪い場合はバンパーが埋没し始めている可能性があります。
  • 術後1週間は毎日ガーゼ交換を行い、創部の状態を観察します。
  • シャワーは1週間後、創部に異常が見られなければ再開します。
  • 口腔ケアは1日3回必ず行いましょう。

4.胃瘻交換の必要物品

  • ガーゼ
  • シリンジ5 ml、10ml数本
  • 滅菌精製水
  • PEGカテーテル(挿入中と同じもの)
  • 交換用ロッド
  • 潤滑剤
  • PEGカード(製品番号・留置日・次回交換日を記録する)
  • ディスポーザブル手袋
  • エプロンなど

5. 胃瘻交換の介助

1.古いカテーテルが挿入されているままで、瘻孔に潤滑剤を付けます。

2.カテーテルを回転させ、瘻孔とカテーテルに潤滑剤をなじませます。

3.カテーテル に交換用ロッドを挿入します。

4.古いカテーテルがバルーン型である場合はバルーン内部の精製水を抜きます。

5.古いカテーテルをゆっくり引き抜きます。看護師は交換用ロッドが動かないよう、しっかりと保持します。

6.新しいカテーテルをゆっくりと瘻孔に挿入します。バルーン型の場合はバルーンに滅菌精製水を注入して固定します。

看護は胃瘻造設時の注意点に準じます。

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