【外科】酸素ボンベが空に?!

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酸素投与の経路変更を忘れて

年齢、性別30代、女性
いつの失敗?看護師1年目
勤務病院急性期病院
担当外科
失敗度★★★

手術直後の患者さんを担当していたときのことです。

手術室から病棟に戻ってきた患者さんのチューブ類を整理したり、患者さんの状態をチェックしたりしてから、ナースステーションに戻っていました。

しばらくして医師に患者さんのspO2が下がっていると指摘を受けました。

確認すると酸素投与経路をボンベから中央配管に変更するのを忘れていたため、ボンベが空になっており、患者さんに酸素投与が出来ていなかったことが判明しました。

看護師同士や病棟での共有

何か失敗や間違いをしたとき、このまま黙っておいたほうがいいのではないかと思ってしまうことがあるかもしれません。

しかしそれだけはしてはいけません。自分の間違いをすぐに先輩に報告しましょう。

ひとりで改善策を考えるのではなく、これからのためにもみんなで情報を共有することが大事だと思います。

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