看護師として学ぶべき、インシデントの事例の紹介

 
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インシデントの事例から、多くの事が学べます。厚生労働省で公開している事例から、よりよい看護に役立てていきましょう。

厚生労働省のインシデント事例調査について

平成13年度から、厚生労働省では、医療現場のインシデントについて、事例の収集と考察を定期的に行ってきました。

収集した事例110件の中から、①発生の可能性は高くはないが、患者の生命に関わる重大な医療事故となる恐れがあるもの、②インシデントの要因について多方面から分析が可能なもの、そして③他の医療機関でも応用できる示唆に富んだレポートでもあるものを10件選び、専門家の考察も交えて、報告しています。

これらから、インシデント事例と具体的内容を見ていきましょう。

事例報告①薬効が類似した内服薬の取り違え

調剤された内服薬を患者に渡す時に、ワークミンであるべきところをロカルトロールが調剤されていることに看護師Aが気付きました。このようなミスが発生したのは、ワークミンもロカルトロールも使用頻度が低く、使用頻度が低い薬品を扱う棚にまとめて入れていたためと分析されます。このようなインシデントが起こらないために、ワークミンとロカルトロールを別の棚に入れるようにしました。

事例報告①に対する専門家の考察

取り違えがあったワークミンとロカルトロールだけでなく、他の薬剤の取り違えも起こらないように、内服薬の外観や薬効別に処置を行うべきです。薬剤部門だけでなく病院が一体となって情報を共有し、外観が似ている薬剤をリストアップして、取り違え防止のための表などの作成をする必要があるでしょう。また、類似の医療ミスが点滴等の投与の際にも起こり得ます。同様の改善策を点滴に対しても実施しましょう。

事例報告②ストレッチャーの破損による転落未遂

透析患者を透析用のベッドからストレッチャーに移動させるときに、ストレッチャーのストッパーがかからないことに看護師Bが気付きました。ストレッチャーと透析用ベッドの間で、患者が転落しそうになりました。看護師Bとともに患者を支えていた看護師Cは、破損に気付かず、そのまま載せようとしていました。 看護師Cには、確認を怠ったことを注意し、ストレッチャー使用前には検査を行うことを、病院全体で徹底しました。

事例報告②に対する専門家の考察

通常の際にも、インシデント報告があったストレッチャーだけでなく車いすにも、使用前点検とその手順を徹底する必要があります。また、患者の転落や転倒を起こしかねない歩行器なども、再度安全確認を行う必要があるでしょう。 ストッパーがあるものについても、ストッパーが実際に作用しているのか、動かして確認する必要があります。備品の点検などの仕事が難しい場合は、レンタルを活用して専門のスタッフに点検作業を委託することもできます。 上述の事例報告以外にも、入院患者の内服忘れや、手術室や夜勤でのインシデントが報告されています。事故内容や対策の方法から学ぶことで、看護業務における問題点を把握し、医療事故防止を目指していきましょう。  
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